O STJ (Superior Tribunal de Justiça) alterou o entendimento sobre as obrigações dos planos de saúde em relação ao rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A lista era considerada exemplicativa e servia como referência. Com a mudança, o rol taxativo define e limita as coberturas que oferecidas.

A mudança deve afetar principalmente pacientes com doenças raras ou deficiências incomuns, além de dificultar o acesso a novos tratamentos. A decisão admite exceções, desde que o tratamento atenda a alguns critérios.

O primeiro é que os procedimentos do rol tenham sido esgotados ou não haja substituto terapêutico previsto na lista. Outro critério é que a incorporação ao rol não pode ter sido indeferida pela ANS. Também é preciso que haja comprovação da eficácia do tratamento e recomendação de órgãos nacionais e estrangeiros.

Dimensão
Segundo a AMB (Associação Médica Brasileira), mais de 8 milhões de usuários de planos de saúde podem ser atingidos pelo rol taxativo, e pacientes estão sujeitos a ter que interromper tratamentos.

A ANS não prevê, por exemplo, alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia para tratamento de câncer. Uma das maiores controvérsias são os tratamentos para autismo. Segundo o advogado Cristiano de Oliveira Domingo, presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da OAB (Ordem dos Advogados do Brasil) Americana, os tratamentos debatidos para o espectro nunca fizeram parte do rol da ANS.

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O STJ garantiu a aplicação da terapia ABA, voltada a autistas, sem limite do número de sessões. A reportagem procurou a Apae (Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais) de Americana, mas a entidade disse que não havia ninguém disponível para comentar o assunto.

Opiniões
A AMB definiu o rol taxativo como um retrocesso. “O rol da ANS trata-se de referência básica para cobertura assistencial mínima pelos planos de saúde, que não inclui a restrição de direitos dos beneficiários. O fato de um procedimento não estar previsto nesse rol não justificaria, por si só, a recusa de sua cobertura”, defendeu o presidente da AMB, César Fernandes, em nota oficial divulgada pela entidade.

O advogado Cristiano de Oliveira Domingos, da comissão da OAB para o segmento em Americana, também critica a alteração.

“Com as mudanças trazidas pelo STJ, o beneficiário ainda terá que provar a necessidade do tratamento e, com isso, muitos pacientes podem morrer antes de provar a real necessidade do procedimento ou medicamento”, alertou o advogado.

Reflexos
Entre a descoberta de um tratamento e sua incorporação ao rol da ANS, muito tempo pode passar. Cristiano explicou que o prazo para avaliação de procedimentos e medicamentos na lista de cobertura obrigatória para planos de saúde diminuiu de 18 meses para 180 dias, prorrogáveis por mais 90. Mesmo assim, ele considera o rol da ANS defasado em relação aos avanços da medicina.

A AMB alertou que a própria autonomia do médico foi afetada pela decisão. “Neste momento, acredito que temos que promover uma ampla discussão do tema com a sociedade como um todo, não apenas com as entidades médicas, avaliando a fundo como essa decisão impacta a vida dos consumidores e também da categoria médica”, afirmou José Fernando Macedo, diretor de defesa profissional da AMB, em nota.

A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), em nota divulgada após a decisão do STJ, classificou a medida como positiva.

Segundo a entidade, ela garante “a segurança do paciente, além da segurança jurídica e da sustentabilidade dos planos de saúde”. “É importante destacar que o rol de cobertura da ANS é amplo, conta com mais de 3300 itens, e prevê a cobertura para todas as doenças listadas na CID da Organização Mundial da Saúde (OMS)”.

CONTEXTO. Em decisão do dia 8 de junho, o Superior Tribunal de Justiça definiu, por seis votos a três, que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é taxativo e não exemplicativo. Dessa forma, os planos de saúde passam a ser obrigados a fornecer somente o que está previsto nesta lista. Entenda os impactos trazidos pela mudança.